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    新余市职工生育保险实施办法

    发布日期:2017-10-10 浏览次数: 文章来源:办公室 作者:办公室
     
    第一章  总则
    第一条 为维护女职工合法权益,保障女职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和基本医疗需求,促进妇女平等就业,根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国妇女权益保障法》《中华人民共和国劳动法》和《女职工劳动保护特别规定》(国务院第619号令)、《江西省职工生育保险暂行规定》(赣府厅发〔2011〕48号)等有关法律法规规定,结合我市实际,制定本实施办法。
    第二条 本市行政区域内的用人单位(含企业、事业、机关、社会团体以及民办非企业单位等),必须按照本办法参加生育保险,生育保险费由用人单位缴纳,职工个人不缴纳生育保险费。
    第三条 县级以上人力资源和社会保障行政部门主管本行政区域内的生育保险管理工作,县级以上社会(医疗)保险经办机构(以下简称经办机构)具体承办生育保险业务。
    财政、卫生计生、市场监管、发改(物价)等部门及工会、妇联等组织按照各自职责,协同人力资源和社会保障行政部门做好生育保险工作。
    第二章  基金筹集
    第四条 生育保险基金按照“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则筹集。基金的年度预算和决算由各级经办机构负责编制,同级人力资源和社会保障行政部门审核,同级财政部门复核,报当地政府批准。
    第五条 生育保险基金由下列项目构成:
    (一)用人单位缴纳的生育保险费;
    (二)生育保险基金的利息;
    (三)生育保险费滞纳金;
    (四)依法纳入生育保险基金的其他资金。
    第六条 用人单位按上年度本单位全部职工工资总额的0.5%缴纳生育保险费。今后根据经济发展和基金使用情况,市人社局可在省有关规定范围内适时调整用人单位缴费比例。
    第七条 生育保险实行市级统筹。全市统一建立生育保险风险调剂金,用于弥补生育保险待遇支付风险。风险调剂金在本年度筹集的生育保险基金中按5%的比例逐年提取,风险调剂金累计达到当年征缴基金的20%时,不再提取。逐步实现覆盖范围统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一、筹资标准统一、待遇水平统一。
    第八条 生育保险基金实行收支两条线和财政专户管理,生育保险基金比照基本医疗保险基金的银行存款计息办法计息,由财政、审计部门依法进行监督。
    生育保险基金实行专款专用,任何单位和个人不得截留、侵占、挪用,不得用于平衡财政预算。
    生育保险基金不计征税、费。
    第三章  生育保险待遇
    第九条 生育保险基金用于生育保险待遇支付,包括下列生育医疗费用和生育津贴等支出:
    (一)产假期间(含流产)的生育津贴和实施计划生育手术的生育津贴;
    (二)因生育发生的医疗费用,含从怀孕至分娩住院期间所需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等费用以及生育出院后三个月内因生育引起的疾病的医疗费;
    (三)实施计划生育避孕节育情况检查、实施避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用;
    (四)法律、法规规定的与生育保险有关的其他费用。
    第十条 职工享受生育保险待遇,应当同时具备下列条件:
    (一)职工所在单位按照规定参加生育保险并为该职工履行连续缴费义务满一年(统筹地区内参保职工连续缴费时间可合并计算);
    (二)符合法定条件并履行规定手续生育(含流产)或者实施计划生育避孕节育情况检查、避孕节育手术和复通手术的。
    第十一条 符合第十条规定的,按照下列标准享受生育津贴:
    (一)取宫内节育器的,享受1天的生育津贴;
    (二)放置宫内节育器的,享受3天的生育津贴;
    (三)结扎输卵管的,享受21天的生育津贴;
    (四)妊娠3个月以内(含3个月)流产的,享受15天的生育津贴;
    (五)妊娠3个月以上4个月以下(含4个月)流产的,或患子宫外怀孕实施手术的,享受30天的生育津贴;
    (六)妊娠4个月以上7个月以下流产或施行计划生育补救措施的,享受42天的生育津贴;
    (七)妊娠7个月(含7个月)以上生产或者妊娠7个月以上胎儿子宫内死亡或婴儿出生后死亡的,享受98天的生育津贴。        
    第十二条 按照第十一条规定享受生育津贴的女职工,可以按照下列规定增加享受生育津贴:
    (一)分娩时遇有难产实施助产手术或剖宫产手术的,增加15天的生育津贴;
    (二)正常受孕生产多胞胎的,每多生产一个婴儿,增加15天的生育津贴;
    (三)怀孕不满3个月施行计划生育补救措施的,增加10天生育津贴;怀孕3个月以上,4个月以下(含4个月)施行计划生育补救措施的,增加12天生育津贴。
    第十三条 女职工生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费基数计发。行政机关、事业单位在编在岗职工生育期间工资、福利待遇不变,由原渠道发放,生育保险基金不再支付生育津贴。
    第十四条 参保职工(含职工未就业配偶,以下同)因生育和实施计划生育手术在定点医疗服务机构发生的医疗费,符合生育保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准的 ,由生育保险基金按以下项目和标准限额支付:
    (一)产前检查:660元/例;
    (二)正常分娩:1500元/例;
    (三)难产:2000元/例;
    (四)剖宫产:3600元/例;
    (五)宫内节育器放置(取出)术 :60元/例;
    (六)避孕药皮下埋植(取出)术:60元/例;
    (七)输精管结扎术:400元/例;
    (八)输卵管结扎术:400元/例;
    (九)输精(卵)管复通术:一、二、三级医疗机构分别为1000、1500、2000元/例;
    (十)刮宫术:300元/例;
    (十一)人工流产:400元/例,钳刮术另加40元;
    (十二)妊娠中期引产:600元/例;
    (十三)环孕检:15元/例。
    (十四)住院保胎治疗600元/例。
    (十五)宫外孕手术3600元/例。
    (十六)参保职工生育住院期间及出院后3个月内治疗因生育引起产后大出血、产后感染、产褥热、产后心脏病、妊娠合并病毒性肝炎等5种并发症、合并症符合规定的医疗费用,按照新余市城镇职工基本医疗保险报销比例由生育保险基金支付。因其他疾病发生的医疗费,按照城镇职工医疗保险有关规定办理。
    实际医疗费用低于上述限额标准的据实支付;实际医疗费用高于或等于上述限额标准的,按上述限额标准支付;超出限额标准部分由个人自行负担。
    生育医疗费用支付项目和标准,今后根据上级有关政策规定及本市职工工资水平、生育医疗费用实际支出等情况,由市人社局会同财政、卫生计生、工会及妇联等部门进行相应调整,调整结果报市人民政府批准后执行。
    生育保险医疗服务范围按照江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行,超出国家、省有关规定的生育医疗服务费用生育保险基金不予支付。
    第十五条 用人单位已缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。用人单位未参加生育保险的,其生育保险待遇由用人单位按本实施办法规定的标准足额支付。
    第四章  管理与监督
    第十六条 用人单位办理生育保险参保登记手续,应当按照《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定执行。
    新设立的用人单位应当自成立之日起30日内,办理有关参保登记手续。
    用人单位依法终止或者生育保险登记事项发生变更,应当按照规定向原登记机构办理注销或者变更登记手续。
    第十七条 生育保险医疗服务实行生育保险定点医疗机构(定点计划生育技术服务机构)和生育保险经办机构协议管理,明确双方的权利和义务。生育保险经办机构依据协议强化对定点医疗机构的费用结算管理和对医疗服务的监督检查。生育保险定点医疗机构资格认定、管理和考核,按照医疗保险定点医疗机构管理办法的规定执行。参保职工在非定点医疗机构发生的医疗费用,生育保险基金不予支付。
    第十八条 生育保险医疗服务范围按照江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定范围执行。超出规定的生育医疗服务费用生育保险基金不予支付。
    第十九条 符合本办法规定享受生育保险待遇的职工(或配偶)应在生产(含流产)、实施计划生育避孕节育检查、手术或实施符合生育政策复通手术之日起6个月内到参保的经办机构申请享受相应生育保险待遇。
    申请生育保险待遇应提交下列材料:
    (一)本人身份证和结婚证原件和复印件;
    (二)《生育服务卡》原件和复印件;
    (三)婴儿《出生医学证明》原件和复印件;
    (四)定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构出具的有效原始发票、医疗费用(汇总清单)、出院小结、门诊病历、婴儿死亡或者孕妇流引产的医学证明等原件;
    (五)《生育保险费用报销申报单》;
    (六)符合第十五条男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇规定的,还需提供配偶身份证原件和复印件,以及未就业证明。
    受委托代为申领的被委托人,需提供申领人出具的委托书和被委托人的身份证。
    第二十条 经办机构应当自受理申请之日起20个工作日内,对申请人的条件进行审核。对符合条件的,核定其享受待遇,并予以一次性计发;对不符合条件的,应当书面告知并说明理由。
    第二十一条 参保职工因急诊、急救(包括出差、探亲、准假外出期间等)在统筹地区外医疗机构生育的,用人单位或其本人须在3个工作日内电话报告参保地医疗保险经办机构。医疗保险经办机构批准同意后其发生的医疗费用,先由个人垫付,出院后6个月内持有效原始发票、费用明细清单、疾病证明、出院小结和计划生育相关证明材料等到参保地医疗保险经办机构按规定结算。
    第五章  罚则
    第二十二条 用人单位不参加生育保险和用人单位或者职工以非法手段骗取生育保险待遇的,由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正;情节严重的,由人力资源和社会保障行政部门依法给予行政处罚。
    第二十三条 经办机构、医疗机构或者工作人员违反本规定,有下列行为之一的,由人力资源和社会保障行政部门责令其限期改正;给生育保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任,对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
    (一)未按规定保存用人单位缴费和职工享受生育保险待遇情况记录的;
    (二)擅自增收或者减免用人单位应缴生育保险费的;
    (三)无故延期拨付或者擅自增加、减发、停发职工生育保险待遇的;
    (四)滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,致使生育保险基金流失的;
    (五)截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的;
    (六)出具虚假证明或虚假收费凭证,造成生育保险基金损失的;
    (七)其他违反法律、法规行为的。
    第六章  附则
    第二十四条 本实施办法自2017年10月1日起施行。